委任状は、証明を受ける者と申請者・受領者とが異なる場合に提出してください。
文書タイトル
　・委任状

委任者（証明書を受ける者）についての情報
　・郵便番号と住所
　・委任者の氏名と押印

委任する旨の文章および委任した年月日
　私は、下記のものを代理人と定め、証明書交付申請者に記載した証明書の申請・受領の権限を委任します。
　令和〇年〇月〇日

代理者（申請・受領を委任された者）の情報
　・郵便番号と住所
　・代理者の氏名